Хронический апикальный периодонтит и перфорация дна полости зуба: клинический разбор
Хронический апикальный периодонтит может длительное время протекать почти незаметно, однако воспалительный очаг постепенно разрушает ткани вокруг верхушки корня. Ситуация значительно усложняется, если во время эндодонтического лечения возникает перфорация дна полости зуба. Такое осложнение требует точной диагностики, надежной герметизации дефекта и последовательного восстановления зуба.
В описанном клиническом случае перфорация была выполнена примерно за месяц до обращения пациента - во время поиска небного корневого канала. Речь шла о верхнем первом моляре. В медиальном щечном (MB) и дистальном щечном (DB) каналах сохранялись фрагменты гуттаперчи и гидроксида кальция. Небный канал (P) был ранее заполнен гуттаперчей, а второй медиальный щечный канал (MB2) обнаружить не удалось.
Компьютерная томография выявила очаги разрушения костной ткани в области небного и дистального щечного корней. Такая картина соответствовала хроническому воспалительному процессу и требовала полноценного перелечивания корневых каналов. Подобные случаи показывают, почему эндодонтическое лечение зубов должно проводиться с использованием увеличения, качественной изоляции и обязательного радиологического контроля.
Подробный разбор клинической ситуации, включая этапы обработки каналов и закрытия дефекта, представлен в материале о хроническом апикальном периодонтите с перфорацией дна полости зуба.
Первый этап лечения
На первом приеме была выполнена механическая обработка корневых каналов. Каналы MB и DB расширили до размера 35/04, небный канал - до 55/04. Для химической обработки применяли 3%-ный раствор гипохлорита натрия с ультразвуковой активацией с помощью насадки IRRI Safe. Дополнительно использовали 17%-ную этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), которая помогает удалить смазанный слой и улучшить очистку стенок каналов.
После обработки в каналы внесли водорастворимый гидроксид кальция сроком на две недели. Этот препарат применяют для временной медикаментозной обработки системы корневых каналов, особенно при наличии хронического воспаления и инфицированных участков.
Перфорацию закрыли биокерамическим материалом Canal MTA производства "Омега Дент". Для внесения материала использовали холодовой плаггер № 4 диаметром 1 мм. МТА замешали до консистенции влажного песка, после чего аккуратно адаптировали в области дефекта. Поверх материала установили стерильный влажный ватный шарик и временную пломбу IRM компании Dentsply Sirona.
Герметичное закрытие перфорации - ключевой момент лечения. Материал должен надежно изолировать сообщение между полостью зуба и окружающими тканями, не препятствовать дальнейшей обработке каналов и обладать биосовместимостью. Поэтому лечение перфорации дна полости зуба требует не только правильного выбора препарата, но и строгого контроля его положения.
Завершение эндодонтического лечения
Во время второго визита обработку каналов завершили. Канал MB2, обнаруженный после устранения первоначальной проблемы, расширили до 25/04. Каналы MB и DB подготовили до 40/04, а небный - до 60/04. Ирригацию вновь проводили гипохлоритом натрия с ультразвуковой активацией, затем использовали ЭДТА.
После окончательной очистки каналы заполнили гуттаперчей с эпоксидным силером методом непрерывной волны. Такой подход позволяет добиться плотной трехмерной обтурации и снизить риск повторного проникновения микроорганизмов в корневую систему. Затем выполнили композитное восстановление культи зуба с учетом последующего ортопедического лечения.
Уже через шесть месяцев наблюдалась положительная динамика: воспалительный очаг постепенно заживал, а состояние окружающей костной ткани улучшалось. Однако контроль в подобных ситуациях должен быть длительным. Даже при отсутствии боли необходимо периодически оценивать состояние зуба клинически и с помощью рентгенографии или КЛКТ.
Восстановление зуба после лечения
После завершения эндодонтического этапа восстановили не только пролеченный зуб, но и зуб 1.6, который также ранее подвергался эндодонтии. Для реставрации выбрали керамические вкладки E-max. Такое решение позволяет укрепить ослабленные твердые ткани и одновременно обеспечить высокую эстетичность конструкции.
На первом ортопедическом приеме провели препарирование, сняли оттиски и установили временные пломбы Clip производства VOCO. На следующем визите временный материал удалили, после чего выполнили примерку вкладок. Рабочее поле изолировали с помощью коффердама.
Подготовка зуба к фиксации включала обработку аппаратом Rondoflex с абразивом 27 мкм, травление ортофосфорной кислотой и нанесение адгезивной системы. Вкладки подготавливали отдельно: использовали 4%-ную плавиковую кислоту, ортофосфорную кислоту, ультразвуковую ванночку, силан и адгезив.
Фиксацию провели композитным цементом двойного отверждения NX3 Clear компании Kerr. После установки проверили окклюзионные контакты, выполнили необходимую коррекцию, шлифовку и полировку. Такое восстановление зуба после перфорации корня помогает защитить ослабленную коронковую часть от перелома и восстановить полноценную жевательную функцию.
Что важно учитывать при подобных осложнениях
Лечение хронического апикального периодонтита должно быть направлено не только на устранение симптомов, но и на санацию всей системы корневых каналов. Пропущенный канал, недостаточная ирригация или негерметичная реставрация могут привести к сохранению инфекции и рецидиву воспаления.
Лечение периодонтита у стоматолога особенно важно проводить под коффердамом и с использованием увеличения. Микроскоп помогает обнаружить дополнительные каналы, оценить границы дефекта и снизить риск повторной перфорации. При сложной анатомии также необходимо заранее анализировать данные КЛКТ.
Если перфорация возникла недавно, прогноз обычно лучше: ткани еще не успевают подвергнуться выраженному инфицированию, а дефект можно закрыть с минимальной травматизацией. При застарелом осложнении может потребоваться более длительная медикаментозная подготовка, повторная герметизация или хирургическое вмешательство.
Окончательное восстановление коронковой части следует выполнять после стабилизации эндодонтического результата. В зависимости от объема сохранившихся тканей используют композитную реставрацию, вкладку, накладку или коронку. Грамотно проведенное эндодонтическое лечение и надежная ортопедическая защита позволяют сохранить даже сложный зуб на длительный срок.
